При упоминании посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) мы обычно представляем военных, вернувшихся из горячих точек, хотя на самом деле ПТСР встречается не только у них. Актуальную статистику найти трудно, поскольку ПТСР активно не изучается, но согласно исследованию ВОЗ в 2012 году от этого расстройства страдали 3,6% населения Земли. Абьюзивные отношения, автомобильная катастрофа, трудные роды, семейное насилие — расстройство встречается у людей, которые сталкивались с разным травматическим опытом. Оказавшись один на один с симптомами, они могут годами откладывать посещение специалиста, списывать всё на усталость и лечиться по ложным диагнозам. Самиздат выяснил, как устроено посттравматическое расстройство, кто ему подвержен и как с ним бороться.
Горячая батарея
«Я помню, что паника накатила, как только отошли воды. Меня начало трясти, потом я почувствовала какую-то запредельную боль. Как только приехали в больницу, сразу начались проблемы. Меня положили в патологию и не пускали мужа, мы встретились, только когда меня перевели в родблок. Роды были очень тяжёлые и болезненные, врач отказывалась делать обезболивание, хотя и я, и муж просили об этом. Когда всё закончилось, меня перевели в двухместную палату, муж там остаться не мог. Уже ночью я снова почувствовала панику, было темно и тихо», — вспоминает Инга Зубакина.
Тревожность не отпускала её и дома. Сын просыпался с воплями каждые тридцать минут в первые полгода, на каждый вопль женщина реагировала приступами страха и тошноты. «Ощущение было, будто что-то очень плохое уже случилось, только я об этом ещё не знаю». Так и вышло: через четыре года после родов Инге диагностировали посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).
ПТСР — это психическое расстройство, развивающееся у человека вследствие тяжёлого травматического события, справиться с которым психика не в состоянии. В разговорной речи его часто называют вьетнамским или афганским синдромом, поскольку изначально основой для исследований болезни становились травмы, полученные в ходе военных действий. Однако ПТСР может развиваться и из-за других различных стрессовых ситуаций: катастроф, пыток, насилия, тяжёлых заболеваний, потери близкого человека. Диагностировано оно может быть не только у участников конкретного события, но также у их родственников, очевидцев, спасателей. О том, насколько ПТСР распространено в России, судить трудно, так как официальной и достоверной статистики о частоте заболеваний нет.
Инга родила в 2011 году, а в 2015-м в первый раз пошла к врачу, после того как ребёнок попал в больницу. Он проглотил батарейку-таблетку, потребовалась операция под общим наркозом. С сыном в больницу поехал муж, а Инга билась головой о батарею, исступленно повторяя: «Я так больше не могу». В городском психоневрологическом диспансере ей поставили диагноз «смешанное тревожно-депрессивное расстройство».
Инга пила лекарства, медитировала, занималась спортом, но справиться со стрессом, мигренью, паническими атаками и другими симптомами это не помогало.
Через несколько месяцев она снова пошла к врачу — к неврологу, с которым наконец смогла обсудить всё произошедшее за пять предыдущих лет. И мучительные роды с равнодушными врачами, и частые панические атаки, и операцию ребёнка, и инсульт бабушки, который случился прямо при ней и вызвал ещё более сильный стресс. «Вызывая скорую, я не могла вспомнить ни бабушкину фамилию, ни свою. Где-то месяц она прожила после инсульта, каждый день я сходила с ума, боялась выйти из комнаты, чтобы случайно не увидеть, как она лежит у себя. Очень страшно было на неё смотреть. Потом она умерла, и у меня появились навязчивые мысли: зачем мы рождаемся, живём, что-то делаем, если в конце нас ждёт вот это, вот такая смерть. Я начала бояться ещё и смерти», — вспоминает Инга.
«Военная болезнь»
В 1899 году немецкий невролог Герман Оппенгейм ввёл термин «травматический невроз». Диагноз ставился участникам боевых действий, у которых вследствие травмы развивались и физические, и психологические нарушения.
Исследования продвинулись на фоне Первой и Второй мировых войн. В 1941 году американский антрополог Абрам Кардинер описал симптомы исследуемого им хронического военного невроза, наблюдающиеся у раненых и демобилизованных. В то же время изучались и последствия травм, полученных вследствие других стрессовых ситуаций: кораблекрушений, катастроф, пребывания в концлагерях и военном плену. Исследователи по-разному называли описываемые явления — «посттравматический синдром выживших», «постэмоциональный синдром», «синдром эмоциональной неустойчивости, вызванный стрессом», но при этом сходились в описании симптомов: угнетающие воспоминания, частые приступы тревоги, переутомление, раздражительность, уход от реальности и фиксация на обстоятельствах травмы.
В 1970-х в США столкнулись с проблемой адаптации участников затяжной войны во Вьетнаме. Ветераны кампании возвращались домой и не могли освоиться в мирной жизни и спокойно общаться с семьёй и близкими.
Проблема приобретала не только медицинский, но и социальный характер: статистика, собранная к началу 90-х, говорила о том, что порядка ста тысяч ветеранов Вьетнама совершали самоубийства, у многих обнаруживалась склонность к агрессии и насилию.
На тот момент в диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-III), использовавшемся в США, не было того диагноза, который мог бы обобщить все проведённые исследования и в полной мере описать состояние людей, переживших травмирующее событие. Поэтому в 1980 году ПТСР было выделено в DSM-III в качестве самостоятельной нозологической формы (болезни). В 1995 году его также внесли в Международный классификатор болезней МКБ-10, который используется для постановки диагнозов в странах Европы, в том числе и в России. В нём ПТСР определяется как ответ организма на стрессовое событие угрожающего или катастрофического характера. Типичными признаками могут быть навязчивые воспоминания, отчуждённость от других людей, сверхнасторожённость и бессонница.
«До начала лечения у меня были постоянные флешбэки, будто я всё ещё в роддоме со схватками. Я постоянно прокручивала в голове, что нужно было сделать, как можно было спастись, и при этом всегда чувствовала отчаяние и интенсивный страх от того, что это может повториться», — вспоминает Инга.
Врачи говорят, что для людей с ПТСР характерно также избегание ситуаций, напоминающих о травмирующем опыте. Для Инги большим страхом стала возможность новой беременности. «Даже не знаю, как описать, насколько сильно я боялась залететь. Если бы могла, больше никогда бы сексом не занималась, лишь бы быть в безопасности. Но мужа вроде как не выгонишь по этому поводу, у нас с ним всё хорошо, и он ни в чём не виноват по сути, — объясняет она. — Я маниакально предохраняюсь, каждый месяц делаю тест, чтобы ни в коем случае не пропустить время, когда можно сделать аборт, и в то же время мониторю клиники, в которых его можно сделать. А ситуация с ними всё время меняется, что нервирует дополнительно. В тот район, где находится роддом, ездить не могу: это лишнее напоминание о том, что можно умирать от боли, находясь в больнице, за деньги, но получить не помощь, а грубость».
Врач, поставивший Инге диагноз, назначил и медикаменты: антидепрессант, прикрытие от него, чтобы не было побочных эффектов, уколы миорелаксантов и витаминов. Обычно при лечении ПТСР помимо приёма лекарств рекомендуется и пройти курс психотерапии. Поэтому в 2017 году врач Инги, с которым она оставалась на связи, поделилась с ней контактами знакомого психолога из Москвы. Разговор длился три часа. «Мы многое обсудили, и, кажется, я потом год переваривала это. По-хорошему, я понимаю, что мне нужен курс психотерапии. Думаю, когда будет возможность… и смелость, я его пройду», — объясняет Инга.
Маска для сварки
Из-за того, что заболевание до сих пор связывают с войной, его могут не распознать и сами психологи.
«Когда я защищала свою первую работу о ПТСР в Высшей школе экономики, в комиссии меня спросили, почему я на кафедре психологии личности, ведь ПТСР относится к экстремальной психологии, — рассказывает Виктория Пархаева, практикующий психолог и специалист по работе с утратой. — Но это не совсем так. Я рассматривала причины, проявления и переживание ПТСР, работала с людьми, к которым приходило ПТСР после утраты их близких. А такие ситуации нельзя относить только к экстремальным вроде войн и катастроф: это вполне психология личности. Люди могут переживать ПТСР не только при массовых потерях, но и при индивидуальных».
Проблема с пониманием возникает и на сеансах, уверена Виктория. Практикующие специалисты могут отнести проблемы пациентов просто к последствиям травмы, но не к ПТСР. «Это не говорит о том, что специалист неквалифицированный. Если психолог видит, что на клиента влияет сильное депрессивное состояние или, например, суицидальные мысли, то можно направить человека к психиатру, который может поставить ПТСР, а может и, например, личностное расстройство. Проблема часто кроется в языке: многие диагнозы связаны между собой, а описания симптомов часто похожи друг на друга. Поэтому для психотерапевта большее значение будет иметь сам человек и его история, а не возможный диагноз», — объясняет Виктория Пархаева.
«Люди часто думают, что ПТСР — это война и флешбэки. Но на самом деле это не совсем правда. Если в жизни хоть раз был реальный риск скопытиться — есть шанс получить ПТСР, — рассказывает Настасья Зверева, которая борется с ПТСР уже два года. — В моём случае к диагнозу привело не одно событие, а целая цепочка. В детстве были проблемы с отцом, он нездоров, несколько раз лежал в клинике, но лечиться не хотел, поэтому диагноза нормально ему никто не ставил». Когда мама Анастасии уходила работать в ночную смену, её отец устраивал беспорядок в доме, резал себе вены, выпивал, кричал, иногда ему приходилось вызывать скорую.
«В юности у меня была нехорошая компания, — продолжает она. — Я влюбилась в мужчину старше себя, и всё закончилось тем, что он меня изнасиловал. Я даже ничего не помню толком, только какой-то шум в голове — и всё. Об этой травме не узнал никто, я просто не могла рассказать. Впервые заговорила об этом только в 26 лет».
Причиной развития ПТСР обычно становится событие, с которым психика человека не может справиться самостоятельно. Мозг блокирует информацию о травме, человек не воспринимает событие цельно, как будто оно разбито на осколки. Именно поэтому люди, столкнувшиеся с ПТСР, часто не могут восстановить последовательность травматичных событий и, соответственно, справиться с этим опытом, пережить его.
Симптомы ПТСР у девушки начали проявляться в 20 лет. Она плохо спала, боялась практически каждой тени, испытывала приступы аутоагрессии и постоянно хотела защищаться — поэтому, пытаясь заснуть, всегда клала недалеко от себя нож. В голове Настасья постоянно прокручивала травмирующие эпизоды, сейчас флешбэков стало меньше, но в кошмарах сохраняется преследующее из прошлого ощущение ужаса. «Мне часто снится, что у меня останавливается сердце. А по утрам иногда трудно понять, дома я или нет. У меня над кроватью висит бумажка — такая своеобразная инструкция для входа в реальность. Я читаю о том, что всё в порядке, что боль — это не навсегда, что нужно держать себя в руках, и как-то прихожу в себя».
Диагноз ПТСР может поставить только психиатр. К нему могут направить психолог или психотерапевт (в России почти стёрта граница между двумя этими специальностями), если видят в этом необходимость. Но пациент может также обратиться к нему самостоятельно.
К психиатру в первый раз Настасья пришла в 27 лет, спустя год после того, как съехала от родителей.. Врачи перебирали много разных диагнозов: тревожно-депрессивное расстройство, биполярное расстройство и просто нервный срыв. В конце концов самым подходящим оказался ПТСР. Ей так же, как и Инге, прописали лекарства — антидепрессанты и транквилизаторы, но она гораздо быстрее решилась пойти к психологу: «Мы встречаемся практически каждую неделю, обсуждаем всё, что произошло за то время, пока не виделись, я говорю о каких-то своих переживаниях — и мы вместе разбираемся, откуда ноги растут».
Несмотря на лечение, которое длится уже два года, симптомы всё равно дают о себе знать. Настасья не любит ездить в метро и говорит, что не любит мужчин, особенно пьяных. Это триггеры, которые мгновенно напоминают о старых травмах. Иногда это может вылиться в паническую атаку, посреди улицы или в магазине, — просто потому, что рядом прошёл человек, чем-то похожий на отца.
«Ещё мне бывает непросто справиться с эмоциями. До начала приёма лекарств я не плакала лет десять, а сейчас реву из-за всего, — описывает изменения девушка. — Помню, мы как-то с друзьями поехали на пляж, погулять, и для меня вокруг было столько эмоций и впечатлений, что я просто отрубилась, добудиться не могли никак». Ей по-прежнему тяжело даётся общение с людьми. Обычно девушке удаётся остаться спокойной внешне, но часто она борется с желанием встать и уйти от компании сразу посреди разговора.
Родители Настасьи переехали из Петербурга в область. К ним она не ездит, но обычно созванивается два раза в день с мамой, напоминание об этом висит в инструкции над кроватью. «С отцом мне редко удаётся поговорить, большую часть времени он просто невменяемый. Но как это ни странно, почему-то больше родства я чувствую именно с ним. В прошлом году на 8 Марта он подарил мне сварочную маску, я как раз занимаюсь художественной сваркой иногда. И для меня не было лучшего подарка».
Поцарапанная пластинка
В 1979 году американский психолог Френсин Шапиро предложила новый метод, позволяющий работать с травмой. Переживая тяжёлое эмоциональное состояние, она заметила, что спонтанно двигает глазами — и интенсивность переживаний при этом снижается. Проведя экспериментальное исследование на группе ветеранов, Шапиро подтвердила свою гипотезу. Выполняя ритмичные движения глазами, участники эксперимента ощущали, как ослабевали их переживания: происходила десенсибилизация (от англ. sense — чувство, в данном случае имеется в виду снижающаяся интенсивность переживаний), при этом они могли мысленно прикоснуться к травме и осмыслить её — это была часть необходимой переработки. Новый метод получил название «десенсибилизация и переработка движением глаз» (ДПДГ/EMDR).
«Представьте виниловую пластинку. Если на ней есть глубокая царапина, то при проигрывании она будет постоянно заедать, — объясняет терапевт EMDR Надежда Градовская. — Точно так же на человека с ПТСР действует непроработанная травма: в его жизнь постоянно вторгаются чувства, телесные ощущения и воспоминании о каком-то событии. В памяти образуется изолированная сеть нейронов, своеобразный очаг, который начинает жить своей жизнью, и любая ассоциация, которая затрагивает этот очаг, вызывает реакцию. Например, человек не может находиться в том месте, где произошло травмирующее событие, он может остро реагировать на людей, которые напоминают ему об этом опыте. Задача терапевта EMDR — с помощью специальной техники помочь клиенту разблокировать переживание и интегрировать его в свой жизненный опыт. Целью должно быть — не забыть какой-то эпизод, а переработать его». Суть метода заключается в том, что в течение коротких сетов пациент фокусируется на воспоминании, удерживая двойное внимание на движущемся стимуле (это могут быть равномерные движения, за которыми нужно следить глазами, или похлопывания по рукам). Благодаря такому подходу разрешается стрессовая реакция, воспоминание становится менее болезненным и появляется возможность его осмысления.
В 2013 году ВОЗ официально признала метод EMDR одним из наиболее эффективных способов терапии посттравматического стресса. «Отличие от разговорной терапии в том, что мы быстрее можем пройти через болезненный опыт, не потонув в нём. В отличие от „разговорных жанров“, EMDR называют „ускоренной“ переработкой травмы. Конечно, имеет значение то, с какой мишенью мы работаем. Если ПТСР вызван шоковой травмой, например автокатастрофой, то терапия может занять порядка пяти сеансов — это средний показатель. Если мы имеем дело с ПТСР, вызванным более длительным и тяжёлым стрессом, например участием в войне или продолжительным насилием, то терапия может занять и годы», — поясняет Надежда.
«В октябре-ноябре 2017 года началась волна историй #Metoo, когда сотни людей в социальных сетях рассказывали о пережитом насилии и харассменте. Этот поток чужих переживаний спровоцировал у меня волну собственных воспоминаний, которым я раньше не придавал никакого значения, — рассказывает Сергей Бондарев. — Они были связаны с абьюзом (abuse — психологическое насилие. — Прим. авт.) со стороны моего учителя по баяну, у которого я занимался в детстве, с десяти до пятнадцати лет примерно. Это не было прямое сексуальное насилие, но я помню очень сильное эмоциональное давление и неприятные прикосновения — это то, что вызывало у меня первые суицидальные мысли лет в одиннадцать-двенадцать».
Сергей и раньше сталкивался с тяжёлым эмоциональным состоянием. Был опыт депрессии, травматических отношений, зависимости. Но тут проявились новые симптомы: Начались частые панические атаки и бессонница, его преследовали сильные эмоциональные флешбэки. «Иногда мне казалось, что этому страху просто не будет конца, — точно так же я чувствовал себя и в детстве, на занятиях: обессиленным и одиноким. Но мысль, которая пугала ещё больше, — как защитить от этого травматичного опыта своих дочерей».
Через несколько месяцев одна из коллег Сергея упомянула в разговоре метод EMDR, который помог ей справиться с травматичным опытом. Сперва он не поверил в эффективность, но всё же решил проверить и начал изучать метод самостоятельно. «Я смотрел ролики по технике на Ютубе, пытался освоить её и заодно как-то поддержать самого себя. И в какой-то момент начало получаться, — вспоминает Сергей. — Но у этого была и другая сторона: мне начали открываться новые воспоминания, которые были связаны с тяжёлыми отношениями внутри семьи. Я хотел проработать и эти моменты, но понял, что нужно это делать правильно, поэтому решил обратиться к EMDR-терапевту».
Знакомая оплатила ему одну сессию у терапевта, который когда-то помог и ей. С порога он честно признался, что оплатить полностью курс пока не в состоянии, а помощь ему нужна. За полтора часа, что длился сеанс, терапевт поставил ему технику, и теперь Сергей точно знал, как правильно прорабатывать все травмирующие воспоминания, которые продолжали всплывать.
«Как-то в процессе работы я дошёл до очень тяжёлого момента из детства. Я вспомнил эпизоды сексуального насилия, которому подвергался со стороны своего дяди в возрасте пяти-семи лет. Когда мне открылось это в памяти, было очень страшно, тяжело и стыдно. Всю жизнь я не помнил об этом — эти эпизоды были словно стёрты из памяти, но теперь я мог понять причины своего заикания, начавшегося в десять лет, а также биполярного расстройства, которое диагностировали в 2013 году», — говорит Сергей.
Параллельно с практикой он стал читать книги о физическом и психологическом насилии в семье. Так Сергей наткнулся на информацию о комплексном ПТСР, диагнозе, встречающемся ещё реже, чем обычное посттравматическое расстройство.
О болезни говорится, что комплексное ПТСР может возникать вследствие тяжёлого длительного стресса, избежать которого было невозможно. Помимо трёх стержневых симптомов ПТСР — повторяющиеся навязчивые флешбэки, ощущение угрозы и избегание напоминаний о травмирующем событии, — человек с комплексным ПТСР испытывает большие трудности с контролем эмоций и часто может ощущать себя униженным и ничего не стоящим. Комплексное ПТСР внесено в проект МКБ-11, который был опубликован летом 2018 года. Вступить в силу это дополнение должно в 2022 году.
«Мне очень хорошо знакомы все эти чувства, — подтверждает Сергей. — Из книги американского психотерапевта Пита Уолкера „CPTSD: From surviving to thriving“ я как раз и узнал, что это расстройство может развиваться у людей, выросших в эмоционально незрелых семьях. Мне очень помогло знание языка, всю информацию об этом диагнозе я находил в иностранных источниках. Там же я узнал, что следствием К-ПТСР могут быть и другие расстройства личности, в том числе и биполярное расстройство».
Сейчас Сергей хочет пройти полноценный курс терапии и надеется, что если К-ПТСР официально внесут в международную классификацию болезней, российские психиатры и психотерапевты будут уделять проблеме больше внимания.
