Фраза «героин умеет ждать» давно стала расхожей. Так «не умеют» ни марихуана, ни кокаин в силу своих химических свойств и воздействия на организм. По просьбе самиздата медицинский журналист Анна Варежкова объясняет, как работает этот наркотик и почему часто ни увещевания родных, ни здравый смысл, ни тяжёлые последствия не позволяют человеку полностью от него отказаться, а если ему это и удаётся, он никогда не остаётся прежним.
Опиоды сопровождали человека на протяжениии тысячелетий: успокоительное и обезболивающее действие мака и других растений этого семейства было открыто задолго до того, как стало известно о работе мозга, рецепторах, медиаторах. Его использовали шаманы и жрецы в Азии, Америке и Африке, растения находили в захоронениях всех цивилизаций.
Только в 19 веке из опиума удалось выделить действующее вещество. Ожидая от него в первую очередь снотворного действия, его назвали морфином — в честь греческого бога сна Морфия. По факту, морфин хорошо обезболивал — и это его свойство оказалось как нельзя кстати. В Европе и Америке шли войны, и морфин начали использовать в военно-полевой хирургии.
Побочные эффекты не заставили себя ждать: оказалось, что все кто получал обезболивание на поле боя, по возвращении в мирный мир не могли отказаться от морфина и превращались в наркозависимых. Тогда начался поиск эффективного анальгетика, но без таких последствий.
И в 1898 году поиск, как тогда показалось, увенчался успехом. Немецкий химик Феликс Хоффман синтезировал диаморфин — вещество, в несколько раз более сильное, чем морфин. Декларировалось, что диаморфин безопасен в использовании и не вызывает зависимости. Его так и назвали — «героический морфин», героин. Компания Bayer начала выпускать его без рецепта, героин рекомендовали как средство от кашля для детей.
Впрочем, довольно быстро стало ясно, что с героическими свойствами героина они поторопились: он вызывал зависимость гораздо более сильную, чем морфин и другие известные тогда опиоиды. Героин перестали давать детям, а с середины 1920-х запретили.
Как действуют опиоиды
До момента, когда стало ясно, как собственно работают опиаты и опиоидные рецепторы, прошло еще 60 лет. В семидесятых получилось синтезировать эндорфины — «эндогенные (синтезируемые самим организмом) морфины», как их назвали вслед за их экзогенными (получаемыми извне) заменителями.
Тогда выяснилось, что эндорфины — это пептиды, которые активируют опиоидные рецепторы. У них есть два главных направления действия: обезболивание и контроль над гамма-аминомаслянными рецепторами, которые тормозят эйфорическую радость. То есть если активировать опиоидные рецепторы, в организме, во-первых, блокируются все болевые сигналы (даже самые сильные), а во-вторых, блокируется действие ГАМК-рецепторов, и машина эйфории снимается с тормозов. Становится не просто классно — а очень классно, так классно, как в принципе не должно быть (безумная эйфория небезопасна с точки зрения эволюции, поэтому природа предпочитает её контролировать).
Существует четыре вида опиоидных рецепторов — мю, дельта, каппа и рецептор ноцисептина. Мю-рецепторы контролируют процесс обезболивания и взаимодействие с рецепторами дофамина. Потому с этими рецепторами связан интерес к еде, процесс обучения и формирование социальных привязанностей. Мю-рецепторы взаимодействуют с бета-эндорфинами и энкефалинами.
Дельта-рецепторы также взаимодействуют с эндорфинами и энкефалинами, но в меньшей степени влияют на систему вознаграждения, чем мю-рецепторы.
Каппа-рецепторы отличаются по своему действию: кроме обезболивания, они связаны с торможением двигательной активности и негативными вознаграждением — чувством дискомфорта в ответ на определенные действия человека.
Так как рецепторы кодируются генами, то существует генетическая предрасположенность к формированию опиоидной зависимости.
Пептид ноцисептин и его рецептор были открыты совсем недавно. Они действуют противоположным по сравнению с другими опиоидными рецепторами образом — не обезболивают, а наоборот, повышают чувствительность к боли. Поэтому для обезболивания нужно не стимулировать рецептор NOP, а наоборот, блокировать его работу. Таким образом ингибитор ноцисептина может стать потенциальным обезболивающим, которое не вызывает привыкания.
Кроме воздействия на мозг, опиоиды влияют на дыхательную функцию: иногда вплоть до полной остановки. Именно благодаря этому эффекту героин когда-то назначали как средство от кашля. Кроме того, опиоды угнетают перистальтику кишечника. Поэтому, например, лоперамид — агонист опиодных рецепторов, который не проходит гематоэнцефалический барьер, — входит в состав средства от диареи.
Мозг увеличивает производство эндорфинов в ответ на стресс, например, острую боль, хотя есть и другие способы поднять их концентрацию. Один из них — бег на длинные дистанции (просто потому что с точки зрения эволюции это тоже стресс: долго бежать можно только от смертельной опасности).
Морфин, героин и кодеин являются агонистами опиодных рецепторов: грубо говоря, они жмут на кнопку и имитируют действие эндорфинов, как если бы мы пробежали ультра-марафон или потеряли много крови в результате травмы.
Проблема в том, что экзогенные эндорфины «жмут на кнопку» слишком сильно, и система немедленно на это реагирует. Во-первых, «кнопка» западает: из-за сверхсильной стимуляции нейроны стремятся компенсировать воздействие и уменьшают число рецепторов на поверхности. Поэтому приходится увеличивать дозу (развивается толерантность, или в бытовом смысле привыкание). Во-вторых, останавливается «производство» внутренних эндорфинов.
Сама по себе сверхсильная стимуляция вызывает выработку условного рефлекса, то есть зависимости. Важно понимать, что зависимость и толерантность (привыкание) — разные понятия.
Всё это происходит быстро, в некоторых случаях — достаточно одного употребления. Опиодные рецепторы могут восстанавливаться годами. Запускается биологическая реакция, которую сложно повернуть вспять.
Что происходит при отмене
Что происходит, если перестать жать на кнопку опиодных рецепторов? Система будет получать все сигналы о боли, даже самые слабые, даже те, которые в обычном состоянии были заглушены минимальным уровнем эндорфинов (ах да, организм их больше не производит). Начинается ломка: всё тело жжет и болит, учащается серцебиение, бросает то в жар, то в холод. Тошнит, поносит, кружится голова. Аспирин, если что, не помогает. Эту боль можно остановить только эндорфинами, и теперь они могут поступать только извне. Так выглядит зависимость.
Кроме боли, синдром отмены сопровождается абсолютным отсутствием положительных эмоций, самой безнадежной депрессией, которую только можно представить. Это абсолютная тьма, и её можно остановить только новой дозой. Достать новую дозу — это больше не вопрос удовольствия, это вопрос выживания. Поэтому довольно быстро к опиодной зависимости добавляются все остальные социальные последствия.
Как можно бороться с зависимостью
Характер опиодной зависимости таков, что бросить «насухую» не получается — во время абстинентного синдрома речь идет не только о депрессии, но в первую очередь об очень сильном болевом синдроме, который сам по себе может привести к смерти.
На данный момент самым действенным способом помощи людям с зависимостью является заместительная терапия. Такую позицию поддерживает Всемирная Организация Здравоохранения и ООН.
Как это работает? Под контролем врачей и по назначению наркозависимые пациенты получают синтетические агонисты опиодных рецепторов (чаще всего метадон). Метадон, как и героин, активирует опиодные рецепторы, и таким образом снимает болевой синдром, но в отличие от героина не вызывает эйфории и в целом позволяет пациентам оставаться в трезвом уме. Кроме того, метадон в заместительной терапии употребляют в виде таблеток: так можно избежать инъекций и снизить риск заражения гепатитами или ВИЧ.
Многочисленные исследования показали, что заместительная терапия позволяет снизить смертность и риск заражения сопутствующими заболеваниями; повышает социальный статус пациентов: они находят работу, восстанавливают семейные отношения и реже нарушают закон.
Речь не идет об избавлении от зависимости в полном значении этого слова — пациенты всё еще будут зависеть от употребления опиодов, но в их более безопасной форме. В общих чертах, заместительную терапию можно сравнить с лечением сахарного диабета: пациенты всю жизнь вынуждены употреблять инсулин, у них будут повышены риски некоторых заболеваний, но кроме этого они ничем не отличаются от других (здоровых) людей.
Несмотря на одобрение ВОЗ и ООН, в России заместительная терапия остается вне закона.
Если заместительная терапия не показала положительных результатов, в некоторых случаях используют практику Supervised injectable heroin (SIH) treatment — употребления под присмотром врачей. Специальные комнаты оснащают всем необходимым для безопасного внутривенного введения героина (шприцы, антисептик), а также наборами первой помощи на случай передозировки. Комнаты открыты круглосуточно, там дежурят врачи. Зависимые люди по назначению врачей получают очищенный диаморфин (героин), делают инъекции, идут по своим делам. Такие комнаты тоже доказанно снижают уровень смертности и преступлений среди зависимых. Конечно, такая практика тоже не используется в России.
Кто становится зависимым?
Хотя в общих чертах ответ на вопрос понятен — наркозависимыми становятся те, кто употребляет наркотики, существует одна занятная альтернативная теория.
Есть исследователи и журналисты, которые настаивают на том, что главная причина зависимости — это социальная изоляция, а значит если решить эту проблему и вернуть людям чувство причастности группе, которое так необходимо для счастья — то никакой зависимости больше не будет, и сразу настанет светлое будущее.
Первым подобную идею выразил канадский психолог Брюс Александр в конце семидесятых. Он провел эксперимент, который получил название Rat Park. Если до этого феномен формирования зависимости изучали на крысах, которые были помещены в одиночные камеры, то доктор Александр решил построить «крысиный парк». Здесь крысы не были одиноки: у них было вдоволь еды, игрушек, горок для катания и друзей для секса — а также две поилки, с наркотической или чистой водой. И по результатам эксперимента выяснилось, что счастливые крысы вообще не нуждаются в наркотиках, а если кто-то из них и пробуют эту водичку, то не напиваются досмерти.
Результаты эксперимента были опубликованы и привлекли много внимания в свое время, а совсем недавно их захватила вторая волна популярности благодаря активности журналиста Йоханна Хари. Для своей книги Chasing the Scream («Преследуя крик») он встретился в разными исследователями, и в том числе с Брюсом Александром. Потом он выступил на конференции TED, где доступно объяснил, что «всё что мы знаем о зависимости — неправда», и стоит только обзавестись семьей и друзьями (см. Rat Park, только для людей), то всё сразу починится.
Но всё не так просто. Во-первых, по тому как легко Йоханн Хари в своих рассказах про эксперимент заменяет кокаин и героин, можно судить о том, насколько точны выводы, которые он пропагандирует. Во-вторых, по результатам эксперимента, 20% крыс в том же «парке» всё же становились зависимыми от поилки с «наркотической» водой, и ученые объясняли это в первую очередь генетической предрасположенностью.
В-третьих, по тональности рассуждений журналиста можно составить впечатление, что формирование зависимости иллюзорно, употребление любых веществ полностью обратимо (а значит, ничего не будет, если просто попробовать).
Действительно, социальное положение играет важную роль в формировании зависимости: среди преступников, отбывающих срок в тюрьмах, и людей из социально неблагонадежных слоев населения больше зависимых. Социальная адаптация действительно очень важна в борьбе с наркоманией, и всё же в основе своей героиновая зависимость — это чистая биология, с которой мы пока можем бороться только её же методами.
