К наркотикам и их употреблению люди относятся по-разному. Кто-то считает это приемлемым поведением, кто-то — максимально нетерпим к зависимости (аддикции) в любом её виде. Часто употребление наркотиков вроде героина описывают в терминах слабости, трусости, морального эскапизма и греха. Намного реже мы можем услышать позитивное отношение к использованию таких веществ. Ещё более редкое мнение — это нейтральное, профессиональное и взвешенное отношение к зависимостям. Порой его нельзя услышать даже среди тех, кто по своему долгу обязан оказывать помощь зависимым.
Единственный профессиональный взгляд на героиновую зависимость — воспринимать её как мультифакторное заболевание. Это значит, что оно всегда возникает из-за комплекса причин, в числе которых не только психология и внешняя среда, но и особый тип предрасположенности. По просьбе самиздата научный журналист и врач Виктор Лебедев ответил на вопрос: а при чём здесь гены?
Генное многообразие
Все факторы, влияющие на развитие наркотической зависимости, принято делить на две группы — генетические и средовые. Вклад первых составляет двадцать-тридцать процентов. Они определяют степень риска развития зависимостей и особенности их течения.
Героиновая зависимость не наследуется напрямую. Аддикция не является каким-то «родовым проклятьем». Наследуется не само расстройство, а предрасположенность к нему.
В нашем организме есть рецепторы, на которые воздействует морфин и похожие по структуре молекулы других веществ (например, героина). Без этого у homo sapiens не возникло бы никакой зависимости от опиатов.
Науке известно множество вариантов генов опиоидных рецепторов (рецепторы нервной системы, отвечающие за регулирование болевых ощущений), которые усиливают предрасположенность к зависимости от опиатов. На развитие героиновой аддикции влияют гены рецепторов к дофамину второго и четвёртого типов, а также гены, влияющие на работу серотониновой системы, гены метаботропных рецепторов к глутамату и ген CRY1, регулирующий циркадианные ритмы нашей нервной системы.
Исследование, авторы которого изучили генотипы более тысячи человек, установило, что на риск героиновой аддикции оказывает влияние ген DCC. Белок, который кодируется этим геном, участвует в формировании нервной системы человека. В частности, он задействован в развитии аксона — отростка нервной клетки, по которому сигнал передаётся на другие нейроны.
Другое исследование обнаружило, что героиновая зависимость связана с определёнными вариантами генов CCDC42 (ген, который экспрессируется в клетках Пуркинье — крупных нервных клетках коры мозжечка) и BRSK2 (ген, отвечающий за процессы проведения сигнала по нервному волокну и рост аксонов).
В ходе ещё одного исследования китайские учёные смогли определить пять генов, варианты которых влияют на развитие зависимости от героина:
ген JUN — белок, синтезируемый на основе этого гена, контролирует работу множества других генов наших клеток;
ген CEBPB, связанный с регуляцией иммунного ответа человеческого организма;
ген PRKCB, который может регулировать работу нейронов и влияет на поведение в ходе стресса;
ген ENO2, фермент нейрон-специфическая энолаза, «записанный» в этом гене, активно работает в зрелых нейронах мозга и клетках нейронального происхождения. Это один из самых распространённых белков в мозге человека. Этот фермент участвует в гликолизе — окислении молекулы глюкозы с получением энергии для клеток;
ген CEBPG, ещё один фактор транскрипции.
В процессе работы китайские учёные установили, что с помощью анализа экспрессии этих генов можно предсказать диагноз героиновой зависимости с 85-процентной точностью. Всё дело в уровне синтеза белков, зашифрованных в указанных генах: он кардинально отличается у наркозависимых и здоровых людей.
Ключ к замку
Гены, влияющие на развитие героиновой зависимости, не всегда напрямую связаны с работой центральной нервной системы. Ниже мы поговорим о генах, чья «работа» идёт именно в мозге, — генах опиоидной и дофаминовой системы. Первая является непосредственной точкой приложения героина, а вторая связана с развитием любых аддикций — от алкоголизма до игромании.
Нервная система человека устроена таким образом, что некоторые вещества способны изменять проведение сигнала через нейроны. Это происходит благодаря тому, что молекулы, поступающие к нейрону, соединяются с рецепторами на поверхности клетки. Место, где одна нервная клетка выделяет молекулы, чтобы менять активность другой, называется синапсом.
Из пресинаптического нервного окончания (часть клетки, которая передаёт химический сигнал) выделяются нейромедиаторы — вещества, способные соединяться со специфическим рецептором. Взаимодействие молекул нейромедиатора и рецептора запускает нервный сигнал в другой клетке или подавляет его возникновение. На каждую нервную клетку оказывает действие сразу несколько других нейронов, и появление сигнала в ней зависит от того, в какую сторону сместилась сумма воздействий нейронов: в сторону запуска сигнала (возбуждающее действие) или в сторону сохранения нервной клетки в невозбужденном состоянии, без запуска электрического импульса (тормозящее действие).
У нейронов есть рецепторы, которые способны связываться с опиатами (подробнее об этом читайте в тексте «Почему героин умеет ждать и что он делает с человеком»). Это значит, что наш организм способен синтезировать вещества, схожие с опиатами по действию и/или структуре. Такие молекулы называются эндогенными опиоидами. К ним относят эндорфины, энкефалины и некоторые другие. Эти вещества могут вступать во взаимодействие с опиоидными рецепторами. Выделяют четыре типа опиоидных рецепторов:
μ — мю-рецепторы;
δ — дельта-рецепторы;
κ — каппа-рецепторы;
NOP — ноцицептиновые рецепторы.
Активация опиоидных рецепторов приводит к тому, что в нейрон, отвечающий за выделение возбуждающих нейромедиаторов, уменьшает их выпуск. А в нервной клетке, принимающей сигнал, активация опиоидного рецептора уменьшает вероятность возникновения электрического импульса. Таким образом, активация опиоидных рецепторов приводит к торможению нервной активности. Этот процесс сам по себе не имеет смысла рассматривать в отрыве от эффектов, которые он производит «на местах». Активация опиоидных рецепторов способна уменьшить боль, вызвать чувство удовольствия (вплоть до эйфории), угнетение дыхания, повышение аппетита и несколько других эффектов.
Организму не принципиально, откуда появилось вещество, способное стимулировать его рецепторы. По этой причине молекулы, поступающие извне, способны вызвать те же самые эффекты, что и «домашние» молекулы, если они подходят по структуре и проникают через гематоэнцефалический барьер (физиологический барьер между кровеносной системой и центральной нервной системой).
Морфин, героин и прочие опиаты легко стимулируют опиоидные рецепторы наших нейронов, вызывая не только обезболивающий эффект, но и эйфорию, а в последующем — зависимость. Даже использование опиоидных препаратов в медицинских целях способно создать проблему из-за риска зависимости и угнетения дыхания у пациента при приёме лекарства. Поиск «идеального опиоида» — это серьёзная медицинская задача, к решению которой научное сообщество подошло вплотную.
В гене рецептора записана такая же последовательность аминокислот, формирующая белок. Если один нуклеотид в гене заменится на другой, это может привести к изменению аминокислотной последовательности, а значит, и к изменению в структуре и функции рецептора. Он может не потерять способность связываться со специфической молекулой, но характер этого взаимодействия может поменяться.
Например, известны случаи замены в гене опиоидного мю-рецептора, которые приводят к увеличению риска опиатной зависимости. Удивительно, но одна маленькая замена в гене способна серьёзно увеличить риск развития аддикции. Это обескураживает, заставляет нас капитулировать перед силой неизменяемых факторов. Чтобы не впасть в пессимистический, биологический детерминизм и не думать, что всё решают только гены, стоит вспомнить, что речь идёт только о риске возникновения аддикции, а не о ней самой. Подобные исследования делаются не для того, чтобы посокрушаться над неисправимостью человеческой природы, а чтобы обнаружить предикторы зависимости для разработки ранних и эффективных вмешательств в группе риска.
Дофаминовые пути
Ещё одна структура нашего мозга, вовлечённая в формирование разнообразных аддикций, — это дофаминовая система. Дофаминовая система состоит из трёх основных путей. Мезолимбический путь ведёт из среднего мозга в лимбическую систему — часть мозга, в которой формируются наши эмоции и желания. Второй путь проложен между вентральной областью покрышки и лобной корой (мезокортикальный путь): здесь осуществляются когнитивные процессы, а также процессы, связанные с мотивацией и эмоциями. Эти пути осуществляют схожие функции. Они отвечают за формирование желаний, за мотивацию и эмоциональные реакции у людей. Есть ещё третий путь — нигростриарный, связывающий чёрное вещество с полосатым телом. Эти отделы в глубине мозга регулируют тонус мышц и обеспечивают нормальную двигательную активность человека.
Для развития аддикций необходимо изменить работу мезолимбического и мезокортикального дофаминовых путей. Напрямую они не связаны с чувством удовольствия. Через работу этих путей в нашем мозге формируется мотивация к совершению действий. При употреблении героина происходит торможение нейронов, которые должны подавлять активность дофаминовых нейронов. Через это воздействие происходит растормаживание дофаминовой системы мозга, дофамин выделяется в больших количествах. Формируется сильная мотивация, итогом которой становится стремление к употреблению наркотика.
Гены, влияющие на работу этих систем, могут изменять и характер зависимости. Разные варианты генов дофаминовых рецепторов связаны с увеличением риска зависимости: от алкоголя и тяге к сладкому. Что касается героиновой зависимости, то в этом случае свою роль играют замены в гене рецептора к дофамину первого типа (DRD1).
Один из вариантов строения этого рецептора увеличивает время, которое требуется для развития аддикции. Кроме этого существуют индивидуальные различия в том, как быстро периодическое употребление наркотика становится зависимостью (заболеванием). Часть из этих различий заложена в нас с генами. Не каждый, кто попробовал героин, становится наркоманом.
Гены, влияющие на развитие героиновой аддикции, не всегда напрямую воздействуют на дофаминовую систему. Например, в работе команды учёных из США, Израиля и Китая были обнаружены варианты гена CSNK1E, которые защищают от развития героиновой зависимости. Он вмешивается в работу дофаминовой системы через регуляцию работы другого гена — PPP1R1B. Этот ген кодирует белок DARPP-32, включённый в процессы, которые возникают после стимуляции дофаминовых рецепторов на поверхности нервной клетки.
Стресс-фактор
Когда речь заходит о химических аддикциях, их называют способом ухода от реальности. Алкоголь, транквилизаторы и приём наркотиков позволяют изолироваться от мира и от собственных неприятных ощущений (подавленности, тревоги, вины, чувства неуспеха). Кто-то справляется конструктивным способом и преодолевает негативные переживания, а другой не справляется с ними и прибегает к средствам извне.
Негативные переживания могут стать фактором развития зависимости. Набившее оскомину слово «стрессоустойчивость» в реальном мире означает способность переносить неприятные ощущения и справляться с ними. И она во многом определяется генетическими факторами. Сложив одно с другим, мы можем предположить, что гены, связанные с реакцией на стресс, могут влиять на развитие зависимостей, в том числе героиновой.
Важная часть развития стрессовой реакции — это выработка глюкокортикоидов («гормонов стресса») и ответ организма на них. Значит, ответ может лежать в этой области, и мы его там находим. Исследование показывает, что один вариант гена FKBP5 встречается у пациентов с героиновой зависимостью чаще, чем у не страдающих аддикцией.
Кроме аддикции, этот вариант гена связан с развитием аффективных расстройств. Это укладывается в мысль о том, что нарушение ответа организма на стресс может привести к психическому расстройству. Фермент, который закодирован в гене FKBP5, регулирует деятельность рецепторов к глюкокортикоидам (стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников). Без их нормальной работы стресс может привести к проблемам в физическом и психическом здоровье.
Система, через которую реализуется стрессовая реакция организма, называется гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось. Стрессовые факторы, воздействуя на центральную нервную систему, увеличивают выработку кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ). Воздействуя на передний гипофиз, КРГ приводит к выбросу адренокортикотропного гормона (АКТГ). Когда АКТГ добирается с током крови до коры надпочечников, в ней начинают активно вырабатываться глюкокортикоиды.
Стресс-ответ и гены, связанные с ним, оказывают влияние не только на развитие героиновой зависимости, но и на особенности течения абстинентного синдрома («ломки»). Отмена героина — это тоже стресс для организма пациента с зависимостью, а значит, «гены стресса» могут сыграть свою роль и здесь. Один из них — это ген, в котором закодирован белок, связывающий кортикотропин-рилизинг-гормон. Этот белок не позволяет избыточно активировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. В зависимости от варианта гена и формы белка, синтезируемого на его основе, стрессовый ответ при героиновой абстиненции может отличаться по длительности и силе.
Мама на терапии
Американке Мелиссе было двадцать шесть, когда она узнала, что беременна. К тому моменту девушка уже шесть лет употребляла героин. «Когда [с 14 лет] был всего лишь перкоцет (сильнодействующий обезболивающий препарат кодеино-морфиновой группы. — Прим. авт.), моя жизнь была управляемой. Для меня это было сплошным весельем. Но когда дело дошло до героина, моя жизнь, по сути, закончилась. Всё стало крутиться вокруг кайфа», — рассказывала девушка изданию Vice. Мелисса несколько раз ложилась на реабилитацию, но всё равно возвращалась к употреблению героина. Даже когда узнала о беременности.
Все попытки отказаться от наркотиков заканчивались срывами. Пока, будучи на пятом месяце беременности, Мелисса не попала в «субоксоновую программу»: до родов она еженедельно получала рецепты на таблетки Suboxone, которые применяются как альтернатива заместительной терапии метадоном. Несмотря на единичный срыв, в крови дочери Мелиссы врачи не обнаружили следов героина (но тест дал положительный результат на бупренорфин — полусинтетический опиоид, активное вещество в составе Suboxone).
Незапланированная беременность женщин с героиновой зависимостью представляет серьёзную медицинскую проблему. Во-первых, увеличивается риск таких осложнений, как маточные кровотечения, преэклампсия (патология, характерная для третьего триместра беременности, сопровождается высоким артериальным давлением) и дыхательная недостаточность. Во-вторых, употребление героина приводит к проблемам со здоровьем будущего ребёнка. Героин не обладает специфическим тератогенным воздействием на плод, но может оказывать общее токсическое действие. Наркотик легко проникает сквозь плаценту, которая должна защищать плод от вредных веществ. Воздействие опиата на эмбрион увеличивает риск преждевременных родов (до 37-й недели) и дефицит массы тела у ребёнка. Употребление героина во время беременности увеличивает риск мертворождения в два-три раза и повышает вероятность синдрома внезапной детской смерти.
Если роды прошли благополучно и ребёнок родился живым, это не означает, что проблемы закончились. Возможно, они как раз только начинаются. Одно из последствий для плода употребления героина матерью — это неонатальный абстинентный синдром (НАС). Пока ребёнок находится в матке, он получает наркотик точно так же, как и мать. После родов он лишается этой возможности, и у него может развиться ломка.
Как показывают исследования, вероятность возникновения НАС у новорождённого при героиновой зависимости у матери составляет от 48 до почти 94 процентов. Чаще всего он развивается в первые три дня после родов. Обычные симптомы «ломки» у младенца — пятна на коже, частый плач на высоких нотах, медленный набор веса и пониженный аппетит, жар, диарея и рвота. В тяжёлых случаях НАС провоцирует у ребёнка судороги и приводит к его смерти.
Наркозависимость матери может иметь и долгосрочные последствия для психического здоровья ребёнка: такие дети чаще других демонстрируют гиперактивное и агрессивное поведение. У них также возникают проблемы с построением продуктивных и долговременных социальных контактов.
На первый взгляд, идеальным вариантом был бы полный отказ от употребления наркотиков при беременности. Но сделать это без вреда для плода практически невозможно из-за «синдрома отмены», способного спровоцировать в том числе и выкидыш. По этой причине в странах с узаконенной заместительной терапией (Россия в их число не входит) героинозависимых беременных переводят на метадон. Да, в привычном смысле это сложно назвать лечением, скорее процедурой для уменьшения вреда здоровью. Такой подход не только снижает негативные последствия употребления наркотика для плода, но и обеспечивает тщательное наблюдение за здоровьем беременной женщины: ей приходится регулярно появляться на приёме у врача. Обычно у беременных, принимающих заместительную терапию в период вынашивания, рождаются дети с пониженной массой тела, но долговременные последствия мы сможем оценить только через десять-двадцать лет.
