Доктор Роберт Ньюман — один из пионеров метадонового лечения наркозависимых, стоявший у истоков программ снижения вреда. В 1970-е ему удалось создать в Нью-Йорке самую широкую в мире систему метадоновой поддержки людей с героиновой зависимостью. В августе прошлого года он скончался от травм, полученных месяцем ранее во время ДТП в Бронксе. Доктору Ньюману, также известному как «Доктор Метадон», было восемьдесят лет. Спецкор газеты «Коммерсантъ» в 2014 году лично встретился с Ньюманом и в итоге стал последним российским журналистом, взявшим интервью у легендарного врача. В монологе, открывающем первую главу исследования самиздата, Ньюман объясняет, что к наркомании следует относиться в первую очередь как к массовому заболеванию, почему героинщик, не сумевший бросить, на самом деле не получает от своей аддикции никакого удовольствия и что со всем этим делать.
Об аддикции
Почти каждый в нашем обществе пьёт, и большинству удаётся это контролировать, они могут сохранить семью, они не умирают от болезни печени. Если доктор говорит, что у них проблемы с алкоголем, то многие могут перестать пить, а кто-то нет.
Например, война во Вьетнаме: почти все солдаты использовали героин, очень чистый и часто два-три раза в день. И они имели зависимость, а тут, в США, все очень боялись, что в страну вернётся целая армия героиновых наркоманов и будет трагедия. Однако исследования, которые проводились сначала полгода, а затем продлились на два года, показали, что практически семьдесят процентов из них в итоге бросили, но примерно пятнадцать процентов не могли остановиться, они как будто должны были продолжать. Но некоторые из тех, кто вернулся, лишь перестали употреблять героин с алкоголем, не отказавшись от алкоголя. И это исследование показало, что часть этих людей, бросив героин, стали прогрессирующими тяжёлыми алкоголиками. Стало ясно, что пристрастие к героину и алкоголю — это и физиологическая, и генетическая проблемы, а также социальная проблема и проблема окружения.
О том, почему бросить трудно
У меня есть два брата. Мы трое были заядлыми курильщиками, но вскоре, независимо друг от друга, решили бросить. У них получилось, но я, единственный, работающий доктором, не сумел. И вот я вёл дневник, считал, сколько я выкурил сигарет. Я курил 47 лет, больница, которой я руководил, была первой в Америке, в которой запретили курение. И все знали, что я, её глава, курю. В других больницах можно было курить где угодно, а я, такой крутой чувак, вынужден был куда-то постоянно выходить. Но я не мог остановиться, не знаю почему, но не мог.
Я иногда шучу, что бросил курить потому, что моя жена уехала в Японию: мол, стало меньше стресса. Но я пробовал всё: пластырь, жвачку, гипноз — ничего не помогало. Я начинал бросать постепенно, день за днём, и вот сегодня уже 17 лет, как я не курю. Но остаётся вопрос: почему я не смог сделать этого так же легко, как мои братья?
Президент Обама курил, и первые четыре года все знали, что он покуривал и хочет бросить, поэтому на пресс-конференциях его постоянно спрашивали: «Мистер президент, вы всё ещё курите?» Представьте, как он себя чувствовал. Так почему мои братья смогли бросить, а президент не мог? Лично я пытался бросать много раз в отпуске, в других местах, но в итоге сделал это в один день — не могу объяснить, почему.
Основная ошибка — это когда говорят, что зависимые употребляют, потому что им это нравится и они этого хотят. Это такая же глупость, как думать, что алкоголик наслаждается тем, что он алкоголик. Человек, который приходит домой и блюёт, писая в штаны, потому что он слишком пьян. Человек, который не может с утра без рюмки. Кто скажет, что это счастливый человек, делающий то, что ему нравится? То же самое с героиновыми зависимыми. Мы просыпаемся утром, решаем, что сегодня хороший день для прогулки в парке, но героинозависимые так не думают — у них просто нет времени на вечеринку, на работу, на прогулку — они ждут очередную дозу.
О героине как о болезни
Во-первых, зависимость от опиатов является хронической медицинской проблемой. Никто не знает, как её лечить. Идея состоит в том, чтобы предотвратить рецидив. Люди не могут это понять — ни в России, ни в Европе, ни в США. Как так? У этого лечения не будет конца? В итоге кто-то получает метадон пять лет и говорит, что если перестанет его употреблять, то вернётся к наркотикам.
Мы не знаем, как излечить ВИЧ полностью, но мы можем лечить его. И мы можем лечить диабет. Но никто же не возмущается в духе «твоя мать диабетик, и она получает инсулин семь лет, а ты всё ещё должен давать ей его». Когда ты говоришь про инсулин или диабет, все соглашаются, что это нормально, но когда говоришь про зависимость от опиатов, то все говорят, что надо прекратить это лечение. Это совершенно глупое заблуждение о болезни, которая распространена во всём мире.
О том, как появилась идея метадонового лечения
Первые научные статьи и публикации об оценке программы метадоновой терапии появились ровно 50 лет назад. Метадон использовался для детоксикации с 1947 года, но мы знаем, что возвращение к героину в этих случаях происходит практически всегда. Я большой сторонник детокса c помощью метадона, но для тех, кто хочет его использовать для долгосрочных результатов — получить работу, социализироваться, идти учиться, — детокс не очень эффективен. Для этого нужно думать о долгосрочных программах.
Пятьдесят лет назад муж и жена, а сначала — коллеги, работали в Рокфеллеровском университете и занимались проблемой зависимости от опиатов. У них была группа из двадцати двух человек, которая работала в клинике при университете, и они проводили исследования воздействия различных веществ на организм человека. В какой-то момент группа хотела снять испытуемых с опиатов и попробовала провести детоксикацию с помощью метадона, медленно снижая дозировку. Они увидели, что пациенты, которые получали метадон один раз в день, задумывались о том, чтобы вернуться к учёбе или выйти на работу. Иными словами, они увидели, что пациенты реагировали совершенно по-другому, когда им представляли стабильную дозу метадона, чем когда они были на героине или морфине. Так они и задумались о том, что, может быть, стоит держать людей на метадоне, поскольку он помогает пациентам работать и учиться.
Первая их статья вышла в 1965 году, потом происходило медленное увеличение числа пациентов в стране — в 1970 году их было около двух тысяч. В 1970 году департамент здравоохранения города попросил меня расширить метадоновую программу, потому что лист ожидания на неё только в Нью-Йорке был 200 тысяч человек. И за два года мы, работая с департаментом здравоохранения, умудрились расширить её до 12 000 человек. В то же самое время я работал на руководителя здравоохранения, который не был врачом, но обладал здравым смыслом. Он говорил: «Даже если я создам огромную программу, всё равно будут люди наркозависимые, которые не хотят на долгие годы вписываться в метадоновые программы». И он настоял на том, чтобы кроме большой метадоновой программы сделали детоксикационную программу, амбулаторную, максимум на две недели. За два года в ней число пациентов увеличилось на 22 тысячи. Так что мы знаем, что востребованность очень большая, и сегодня свыше миллиона пациентов со всего мира в 70 странах проходят поддерживающее лечение (терапию) метадоном.
Наркомания, как диабет
У меня есть коллега-эндокринолог, которая специализируется на лечении и поддержании людей с диабетом. Если говорить о взрослых диабетиках, то около 80 процентов тех, кто получает сегодня инсулин, могли бы вести здоровую жизнь без лекарств, если бы каждый день они делали упражнения, придерживались диеты, прекратили выпивать, снизили уровень стресса.
Феноменально, что при этом лишь пятнадцать-двадцать процентов героинозависимых даже с очень сильной волей, серьёзной мотивацией, поддержкой и хорошей семьей могли бы жить без метадона. Так что представление, что наркозависимые сами виноваты в своей проблеме, по сути, такое же ложное, как считать то же по поводу диабета. Когда мы смотрим на диабетика и человека с той же долей ожирения, который принимает инсулин, то не говорим, что если он похудеет, то мы перестанем ему давать инсулин.
У большинства метадоновых клиник в Америке есть политика, что если у пациентов грязная моча и она показывает употребление наркотиков (опиатов, героина, амфетаминов, марихуаны и так далее), то большинство клиник будут снижать дозу метадона. Это глупость, идиотизм. Если диабетик придёт к врачу с высоким уровнем сахара, а тот снизит ему дозу инсулина, то доктор сразу отправится в тюрьму. Так, после двух или трёх предупреждений очень много программ выбрасывают человека на улицу, чтобы он кололся героином дальше. У людей есть проблемы с лечением, но из-за этого человек и находится в больнице. Но если у него в моче находят наркотики, его хотят выбросить.
Всем, у кого есть вопросы по поводу лечения метадоном, нужно ответить на вопрос, как бы они поступили при любом другом хроническом заболевании. Например, люди спрашивают: «Какие должны быть критерии, чтобы получать метадон?» Всё просто: это критерии применяемости. Понятно, что в других болезнях такого нет, но тут, перед тем как начать лечение, надо лечиться в двух других программах. Ну представьте: человек приходит к психиатру и говорит, что у него депрессия и он хочет покончить жизнь самоубийством. И доктор спрашивает, как долго была депрессия и сколько раз пациент пытался покончить с собой. «Ну, год, но я ещё не пробовал». И доктор ответит: «Ну, я тебе не дам антидепрессанты, пока не попробуешь два раза». Но это так нелогично!
Как вылечить наркомана
Сейчас идут ожесточённые споры по поводу того, что нужно давать вместе с метадоном для того, чтобы всё было хорошо. В большинстве стран, в том числе в Америке, есть закон, что нельзя давать метадон, если у тебя в той же клинике нет психологической и социальной поддержки. Если клиника не может это предоставить, то пациент остаётся на улице и продолжает колоться героином. И большинство людей, работающих в программе, говорят: «Замечательно, мы хотим проводить тренинги, чтобы нам за это платили».
Однако политики и чиновники от здравоохранения говорят, что нет, вы можете проводить лечение только если у вас есть полный набор вышеупомянутых активностей. И получается, что у нас в Америке люди остаются на улице, заражаются ВИЧ, воруют. Всё из-за того, что нельзя людям просто предоставлять метадон.
Если спросить группу гинекологов, как должна выглядеть идеальная клиника, то они ответят, что у вас должен быть доктор, диетолог, социальный работник, медсёстры. Конечно, как вы можете лечить женщину, не предоставляя этих дополнительных услуг? Но если этих условий нет, то что — женщина должна ждать год? Это же бред.
В метадоновом лечении лучшее — враг хорошего. Если люди ищут лучшее, то отказываются от хорошего. В русском контексте нужно смотреть на эту проблему, как на возможность. Мы знаем, что Нью-Йорке за 45 лет программа расширилась от 0 до 12 тысяч человек. Много клиник, но одна программа. Мы можем очень быстро расширить. Две недели детокса не могут предоставить самый лучший результат, но поскольку есть спрос на это, то мы знаем, что за год вы можете принять от 0 до 22 000 человек. В Гонконге в 1975 году было 400 человек в плотной программе, она ещё не закончилась, и правительство сказало, что даст лечение всем нуждающимся. За два года в Гонконге предоставили лечение десяти тысячам человек без предоставления социальных работников. Это были волонтёры, которым работа практически не оплачивалась. У них достаточно ума, чтобы налить 40 миллилитров в стакан, как прописал доктор. Для этого им хватает обучения. С одного года до другого они разрешили каждому доктору выписывать бупренорфин, никаких сервисов, тренингов, программ — любой доктор может прописать рецепт. За два года — от 0 до 60–70 тысяч пациентов. То же самое происходило в Германии, Португалии и Испании. Это возможно очень быстро — создать эффективное лечение для большого числа людей. И стоимость этого не ограничивают, нет никакого оправдания, чтобы не делать процедуры.
Об альтернативах
Мне кажется, что самое главное — призывать критиков к здравому смыслу. В нашей стране почти три миллиона умирают, совершают преступления, заражаются СПИДом, им становится только хуже и хуже. Хорошо, вы не хотите метадон — что вы предлагаете делать? Я лишён предрассудков, но скажите, что вы можете предложить этим миллионам людей? Я циник. Я не говорю людям: сопереживайте, спасите бедного наркомана. Я говорю: можете их ненавидеть, но что вы можете сделать, чтобы защитить свою семью и детей? Что вы сделаете, чтобы защитить то, что вам дорого? Но, может, вы и не хотите ему помогать, но это то, что работало 50 лет и было эффективно для большинства людей. Конечно, не для всех. В Китае первый метадоновый пациент появился восемь-девять месяцев назад — и сейчас у них 400 тысяч пациентов. Хорошая ли у них система? Нет. Критикую ли я их практики? Да. Но, по крайней мере, они стараются и пытаются расширить эти практики.
