Голоса в голове, потеря связи с реальностью, отчуждённость и одиночество — так проявляется шизофрения. В прошлом веке диагноз звучал как приговор, а в Японии, одной из самых развитых стран ХХ столетия, больных подвергали принудительной стерилизации. Сегодня с таким диагнозом можно вернуться к нормальной жизни, пусть и с поддержкой медикаментов. При этом учёные так до конца и не разобрались, что из себя представляет болезнь на самом деле, существует ли она или за термином прячется набор расстройств. Журналист Евгения Щербина разобралась, что понимают под шизофренией сегодня, почему она определяет человека как вид и как её исследования связаны с ЛСД, амфетаминами и ДМТ.
Исследование: как шизофрения изменяет мир
Электромонтажник Николай (имя изменено по просьбе героя) лежал на диване и отходил после первого в жизни запоя, который продолжался три дня. Внезапно со стороны окна начали доноситься голоса:
— Тише, тише, он мне нравится!
— Дай я к нему подключусь.
Пока Николай пытался понять, кто это говорит, голоса с ним поздоровались и спросили, чего он хочет.
— Научите меня лечить! — ответил Николай, который давно увлекался эзотерикой и травничеством.
Голосам это не понравилось. Они спросили, почему он этого хочет, и в конце концов злобно закричали:
— Кто ты такой, чтобы чего-то хотеть?!!
Николай перепугался и ответил, что он человек. Собеседников это не устроило, и они приказали ему пойти в ванную и вскрыть себе вены. Мужчина наотрез отказался и пытался объяснить, что не сделал ничего плохого и не нужно на него кричать. Голоса ответили, что лечить — плохое занятие, потому что те, кому посланы болезни, должны жить и мучаться. Таково их наказание.
— Тебе думать запрещено! Ты дышать права не имеешь! — кричали невидимые голоса.
Они назвались душами умерших людей. Позже Николай из видеоролика на YouTube узнал, что с ним разговаривают «сущности». Так в тридцать лет мужчина впервые столкнулся с психозом в форме императивных галлюцинаций. Голоса, которые ругают, приказывают или просто комментируют происходящее, слышат до 70 % пациентов с шизофренией. Но Николай до сих пор сомневается, что ему верно поставили диагноз. Учёные до сих пор не определили строгие рамки, отличающие шизофрению от других расстройств психики. Чтобы их нащупать, наука и медицина проделали долгий путь.
Юношеское безумие
Как в XIX — начале XX века западные учёные подступали к изучению шизофрении
У исследователей нет единого мнения о том, когда появилась шизофрения. Одни считают, что от неё страдали ещё древние вавилоняне: описания симптомов встречаются в глиняных табличках, относящихся к третьему тысячелетию до нашей эры. Предположительно, именно шизофрения упоминается в древнеиндийских Ведах как «состояние, насылаемое демонами», и в трудах римского медика V века Целия Аврелиана. Он описывал людей, страдающих грандиозными фантазиями и считающих себя богами, ораторами, трагиками или комедиантами.
Более современная точка зрения предполагает, что нельзя анализировать древние тексты, опираясь на современные критерии диагностики психических болезней, так как мог измениться и смысл понятий, и общественные представлений о нормальном и патологическом состоянии психики. Согласно этой позиции, история диагноза «шизофрения» началась лишь на рубеже XVIII и XIX веков. До 1800 года в литературе практически не существовало его достоверных описаний, но потом медики нащупали в многообразии проявлений безумия закономерности конкретной болезни.
В 1871 году немецкие психиатры Карл Кальбаум и Эвальд Геккер предложили диагноз «гебефрения» или «парафрения гебетика», что с древнегреческого переводится как юношеское безумие (Геба — богиня юности). Но Кальбаум и Геккер описали только внешние признаки болезни, например кататонию — синдром, который проявляется в виде немотивированного возбуждения и/или ступора.
Спустя двадцать лет другой выдающийся немецкий психиатр, Эмиль Крепелин, предположил, что причиной расстройства могут быть недоношенность, тяжёлый труд и стремительный темп европейской жизни того времени. Поскольку главным симптомом, который он наблюдал у молодых пациентов, было снижение умственных способностей, в 1893 году он назвал болезнь dementia praecox — раннее слабоумие. Крепелин сформулировал нейродегенеративную гипотезу, согласно которой шизофрения — это постепенное отмирание нервной ткани во взрослом возрасте, приводящее к деменции. На этом этапе «предшественник» шизофрении отделился от безумия, вызываемого сифилисом, непрогрессирующего психоза и маниакально-депрессивной болезни, которая потом стала называться биполярным расстройством.
Позже Крепелин посетил Сингапур и обнаружил, что у живущих там китайцев, тамильцев, малайцев и японцев те же признаки болезни, что и у европейцев. Психиатр пришёл к выводу, что раннее слабоумие не зависит от расы, климата, еды и других обстоятельств, а значит, причина «в условиях, которые распространены во всём мире». Эти условия, как считал Крепелин, приводили к гормональному дисбалансу и нарушению работы нервной системы. Следующие несколько лет он дорабатывал свою концепцию и описывал новые симптомы раннего слабоумия.
Термин «шизофрения», то есть «болезнь расщеплённого сознания», в 1911 году предложил швейцарский психиатр Эйген Блёйлер. «При этой болезни личность теряет своё единство. Один набор комплексов доминирует над личностью какое-то время, в то время как другие группы идей или побуждений „отщепляются“ и кажутся частично или полностью бессильными <...> Всё может казаться другим: и собственная личность, и внешний мир <...> так что пациент едва понимает, как ориентироваться внутренне и внешне <...> Человек теряет свои границы во времени и пространстве», — так Блёйлер описал в своём труде «группу шизофрений», подразумевая, что описывает не одну, а целый набор похожих болезней, возникающих по разным причинам. Но из-за чего именно, учёные не могли установить из-за несовершенств методов диагностки в XIX–XX веках.
Блёйлер сформулировал четыре фундаментальных признака шизофрении: ослабление ассоциативных связей, «уплощённый аффект» (бедность эмоциональных реакций), аутизм и амбивалентность мышления. Психиатры называют этот список «Четыре А». Галлюцинации, бред, нарушения речи и письма Блёйлер квалифицировал как второстепенные и не столь существенные симптомы, хотя сегодня они считаются основными. Аутизм же впоследствии выделили в отдельное расстройство.
В 1907 году швейцарский психиатр Карл Густав Юнг предположил, что к шизофрении приводит разрушение нервной ткани токсинами, которые головной мозг вырабатывает из-за стрессов и внутренних конфликтов. Хотя Юнг был далёк от истины, он справедливо искал причину болезни в патологии мозга: учёный проводил свои исследования в период, когда психиатрия ещё не отделилась от неврологии.
В начале двадцатого столетия, когда психиатрия становилась самостоятельной наукой, примерно на полвека укоренилась психоаналитическая гипотеза, согласно которой шизофрения — это фрагментация эго, возникшая в ответ на холодную или отвергавшую его в детстве мать. Последователи этой концепции считали, что лечение должно заключаться в восстановлении целостности личности, и не придавали особого значения возможным патологиям мозга.
Сам себе ЛСД
Учёным показалось, что они докопались до истины
Во второй половине XX века учёные всерьёз предполагали, что шизофреники — ходячие галлюциногенные фабрики. Тогда исследователи отказались от абстрактных психоаналитических идей и вернулись к изучению головного мозга. Этому способствовало появление нейролептиков — препаратов для лечения и купирования психических расстройств. Самые известные из них — хлорпромазин и галоперидол. Наблюдение за тем, как они влияют на организм, натолкнуло исследователей на мысль, что шизофренический бред и галлюцинации возникают из-за химического дисбаланса мозга. Тогда учёные вернулись к утверждениям о том, что болезнь может вызывать токсин («психотоксический агент»), вырабатываемый в головном мозге. Сначала они предположили, что это галлюциногены по типу мескалина и ЛСД, которые мозг сначала вырабатывает, а потом сам же от этого галлюцинирует. Исследования продолжались до начала 1980-х, но обнаружить заветный токсин не удалось. Поэтому гипотезу о «галлюциногенной фабрике» признали несостоятельной.
В 1970-х, когда шотландский психиатр Робин Мюррей начинал свою научную карьеру, ему предложили изучить выделение психоделика диметилтриптамина (ДМТ) у пациентов с шизофренией. Это вещество вырабатывается в головном мозге во время сна. ДМТ способен изменять восприятие пространства и времени, вызывать галлюцинации и религиозно-мистические переживания. Так как ДМТ содержится и в некоторых растениях, индейцы Амазонии используют его в религиозных церемониях.
ДМТ был не единственным наркотиком, с которым экспериментировали в 1970–1980-х. На добровольцах также исследовали влияние амфетамина. Учёные обнаружили, что у здоровых людей появляются психотические симптомы, характерные для шизофреников, а нейролептики эти симптомы приглушают. Тогда исследователи предположили, что на развитие шизофрении влияет дофаминовый рецептор. Амфетамин повышает выработку дофамина, а нейролептики блокируют рецептор, делая его нечувствительным к этому нейромедиатору. Во второй половине 1970-х годов это помогла подтвердить позитронно-эмиссионная томография, с помощью которой можно разглядеть биологически активные соединения во внутренних органах. Исследование показало, что в шизофреническом психозе замешан избыточный синтез дофамина. С этого момента главной остаётся дофаминовая гипотеза возникновения шизофрении.
В конце 70-х Мюррей вместе с другими коллегами нашёл новое подтверждение того, что шизофрения связана с изменениями в головном мозге. Благодаря позитронно-эмиссионной томографии он обнаружил у больных увеличение боковых желудочков мозга. В 1990-е учёные снова убедились в том, что при шизофрении мозг человека меняется. Благодаря появлению технологий МРТ и фМРТ они обнаружили, что у пациентов с этим диагнозом объёмы мозга отклоняются от нормальных показателей. Одни отделы увеличены, другие, наоборот, «усыхают», то есть теряют нервную ткань.
Мюррей был одним из тех, кто оспорил нейродегенеративную гипотезу немецкого учёного Эмиля Крепелина. Обобщая исследования своих коллег, шотландский психиатр пришёл к выводу, что изменения в мозге появляются при рождении или даже во время формирования плода в утробе. Поэтому шизофрения — это не возрастная деменция, как думал Крепелин, а врождённая патология, которая вовсе не обязательно ведёт к слабоумию, как считалось ранее, а у пациентов есть шанс на ремиссию.
Но учёные всё равно были далеки от разгадки. А Мюррей, будучи одним из основоположников современного понимания шизофрении, двадцать лет не учитывал влияния социальных факторов. Только в 2001 году он обратил внимание на то, что в Британии больше всего шизофреников среди выходцев из Африки и стран Карибского бассейна, а значит, на развитие шизофрении влияют и социальные факторы.
«Для меня это был большой сдвиг в представлениях [о шизофрении]! — вспоминал он в 2016 году. — Пять лет назад, после того как я прочитал лекцию о социальных факторах шизофрении, один слушатель сказал: „Профессор Мюррей, в последний раз я слышал, как вы говорили о социальных факторах шизофрении в 1982 году. Тогда вы были против них, теперь вы за них“. Публика рассмеялась! Я пробормотал, что нужно менять свои взгляды в свете новых данных. Однако правда заключалась в том, что мои предубеждения сделали меня слепым к влиянию социальной среды».
Чип в твоём теле
Учёные поняли, что разгадать шизофрению так и не смогли
В 2006 году в Медицинский центр им. Милтона Херши в Пенсильвании поступил 53-летний инженер-химик. Мужчина уверял, что во время уборки в доме своей умершей матери он вдохнул в подвале споры чёрной плесени — и теперь они растут в его теле, вызывая нестерпимый зуд.
В том же году в медицинский центр Торонто обратился 19-летний студент с жалобой на боль в коленях, локтях, лодыжках и щиколотках. Он занимался скейтбордингом и сноубордингом. Врачи долго пытались выяснить, не получил ли он травму, пока однажды в беседе с доктором пациент не заявил, что секретная правительственная организация имплантировала в его тело электромагнитное устройство. Теперь, когда организация «не хочет», чтобы он танцевал или катался на скейте, «устройству» посылается сигнал — и оно вызывает боль в конечностях.
В 2010 году власти Пакистана арестовали и приговорили к смертной казни 69-летнего гражданина Великобритании Мохаммеда Асгара. Его признали виновным в богохульстве: он рассылал незнакомым людям письма, в которых называл себя пророком. Благодаря вмешательству врачей мужчину удалось спасти от казни и отправить в больницу.
Всё это разные проявления психоза, при котором «включаются» звуковые или визуальные галлюцинации либо причудливые, бредовые, фантастические убеждения. Психоз относится к так называемым продуктивным симптомам шизофрении — проявлениям, которых у человека не было раньше. Кроме продуктивной симптоматики, проявляющейся в потере контакта с реальностью, есть также негативная (социальная изоляция, депрессия, ангедония) и когнитивная (снижение умственных способностей).
Психоз возникает из-за нарушении регуляции дофамина. Одна из главных функций этого нейромедиатора — вознаграждать мозг за совершение важных и полезных действий. Благодаря тому, что дофаминовые рецепторы срабатывают, человек понимает, какие стимулы внешнего мира для него важны, а какие бесполезны или вредны. Но при шизофрении нейромедиатор вырабатывается в чрезмерных количествах. Из-за этого чувствительные к нему нейроны среднего мозга начинают посылать неправильные сигналы, что приводит к нарушению обработки информации: одни стимулы перестают иметь значение, другие приобретают неадекватную важность. К примеру, человек с шизофренией начинает воспринимать номер соседнего дома как часть шифра, с помощью которого тайные организации посылают ему знаки.
Первые психозы случаются у большинства больных в возрасте 18–25 лет. Вероятно, потому, что мозг, а именно префронтальная кора, которая отвечает за принятие решений и регулирование социального поведения, в этот период ещё формируется.
Ответить на вопрос, почему нарушается выработка дофамина, помогла генетика. В 2000-х годах в биологических исследованиях широко распространилась технология GWAS (англ. genome-wide association studies — полногеномный поиск ассоциаций), позволяющая находить варианты генов, статистически чаще встречающиеся у больных людей по сравнению со здоровыми. «Генов шизофрении» обнаружилось много: они отвечают за формирование нейронов и синапсов, выделение глутамата, натрий-калиевые клеточные насосы, иммунный ответ на инфекции и за другие важные химические процессы. К настоящему времени найдено уже больше 120 участков хромосом, содержащих десятки генов, чья мутация ассоциируется с шизофренией. Но ни один из них не связан только с шизофренией: те же мутации наблюдаются у людей с аутизмом и другими отклонениями.
Генетические исследования семей и близнецов показали, что шизофрения в 80 % случаев обусловлена наследственностью. Другими словами, у 80 из 100 больных ближайшие родственники тоже имеют это заболевание. Особенно влияет возраст отца: если ему больше 50 лет, риск шизофрении у ребёнка возрастает втрое по сравнению с ребёнком, отцу которого меньше 25 лет.
Частично оценить риски развития шизофрении можно ещё на этапе беременности и родов. Например, рождение поздней зимой и весной повышает риск на 10 %, предположительно, из-за недостатка в организме будущей матери витамина D и фолиевой кислоты или перенесённых респираторных заболеваний. Ещё один фактор риска — кислородное голодание младенца во время родов.
Генетический фактор играет важную роль, но не предопределяет заболевание полностью. Даже если у одного из близнецов шизофрения, для второго вероятность тоже иметь это расстройство будет достигать 50 %. У родных братьев и сестёр шизофреника такой риск составляет 10 %, у двоюродных — только 2 %.
Шизофренией болеет примерно 1 % популяции. Люди с таким диагнозом реже вступают в брак и заводят детей (о том, почему так происходит, читайте во втором тексте нашего цикла). По логике естественного отбора, генетические мутации, вызывающие болезнь, должны были исчезнуть за несколько поколений. Но почему этого не происходит?
«Шизофрения — это цена, которую человечество платит за язык», — так на этот вопрос ответил британский психиатр Тим Кроу. В своей статье 1997 года он доказывал, что гены, связанные с развитием шизофрении, отвечают и за нашу способность говорить. Шизофрения — это следствие эволюции мозга, которое сделало Homo Sapiens способным к речи и языку, отделив его таким образом от высших приматов. Сбой в генах, кодирующих соответствующие участки нейронной сети, приводит к тому, что человек теряет способность отличить собственную речь от собственных же мыслей.
Новый «ген шизофрении» учёные находят регулярно, но ни один из них нельзя считать ключевым для развития болезни. Нарушение работы мозга вызвано мутациями в десятках различных участков генома. Их разнообразие и неспецифичность пока не позволяют дать простое генетическое объяснение болезни, а также разработать надёжный метод прогнозировании. Сегодня можно оценить, какой процент популяции столкнётся с диагнозом, но нельзя заранее узнать, заболеет ли конкретный человек.
Помимо наследственности, на развитие шизофрении влияет и окружающая среда. Исследования, проведённые в нулевых и 2010-х показали, что риск развития шизофрении увеличивается из-за проживания в городах, социальной изоляции, принадлежности к дискриминируемым группам населения и пережитое в детском возрасте насилие. Кроме того, в среде этнических меньшинств-мигрантов риск немного выше, но он снижается, если вокруг человека много соседей того же этноса. Вероятно, расстройству работы мозга способствуют недостаток социальной поддержки и дискриминация. Но пока непонятно, приводят ли все эти факторы к нарушению выработки дофамина или же люди, генетически склонные к шизофрении, просто с большей вероятностью подвержены социальной дискриминации.
В XXI веке учёные пришли к пониманию, что шизофрения не появляется из-за какого-то одного патопсихологического механизма, гена или фактора среды. Это переплетение многих причин, которые в совокупности нарушают формирование нейронных сетей, что в конечном счёте приводит к неправильной работе мозга и дезадаптации человека.
Особенности национальной психиатрии
Что ждёт больного шизофренией в России
Николай никому не сообщил о сущностях, которые его преследовали. Но «диалог» с ними продолжался. «Они говорили, что им нужен конец света для меня, что я всё равно должен себя убить, — рассказывает он. — Я сопротивлялся и говорил, что мне не за что умирать». Собеседники начали угрожать убийством Николаю и его семье, особенно сильно он испугался за своего двухлетнего сына. После этого мужчина слёг и перестал разговаривать с кем-либо. Тогда родители отвезли его в воронежскую психиатрическую больницу.
Николай называет её ужасным местом. «Это больница закрытого типа, даже на улицу нельзя было выходить. В основном я лежал на кровати и ничего не делал. Когда я туда попал в первый раз, мне рассказали, что один пациент лежал в углу и ни с кем не разговаривал, а потом разобрал одноразовую бритву и отрезал себе гениталии. Куда его потом поместили, я не знаю», — делится Николай.
Он пролежал в стационаре две недели. Когда стало совсем невыносимо, соврал врачам, что больше не слышит голоса, после чего его выпустили. Но дома собеседники вернулись. Однажды вечером, когда Николай сидел за компьютером, они приказали:: «Выйди на улицу и умри! Тебя вызывает Люцифер! Люцифер не может ждать!»
«Я чувствовал, что они стоят за окном, и я, стоя возле окна, с ними разговаривал. Они начали мне говорить, что если я не хочу умирать сам, то должен принести в жертву агнца, но я не знал, как это сделать и где его взять», — рассказывает Николай. Почему сущности постоянно обращались к религиозной символике, он не знает. «Друзья называют меня пастор — может быть, поэтому», — шутит он.
Спустя четыре года Николай получил инвалидность, после чего уже не мог устроиться на работу. Но всё это время он непрерывно ругался со своими невидимыми собеседниками, которые становились всё злее. Они напоминали Николаю, что он грешник и это нельзя искупить добрыми делами, что ему нельзя молиться и спасать свою душу, что он умрёт в страшных мучениях. За последние три года мужчина лежал в больнице восемь раз.
По его словам, в психиатрических лечебницах врачи только назначали лекарства и даже не сообщали диагноз. «„Голоса есть? Хорошо, иди в палату“, — так Николай описывает свой опыт общения с докторами. — Только однажды, после попытки суицида, врач сказал мне не слушать то, что говорят голоса». О том, что происходит, Николай узнал от других людей с шизофренией, которых нашёл в соцсетях. В частные клиники он не обращался из-за отсутствия денег.
Ситуация, когда врачи намеренно не сообщают диагноз, потому что не хотят пугать пациента страшной болезнью, типична для России, считает психиатр Виктор Лебедев. «Они рассуждают так: „Я ему сейчас скажу, что у него шизофрения, а он пойдёт и в окно выйдет“. Доктора часто повторяют такую фразу», — говорит эксперт, добавляя, что тем самым медики нарушают права пациентов.
Среди российских психиатров, по его словам, шизофрения стигматизирована. «Диагноз подразумевает массу ограничений и проблем для больного. Даже в определении пишут: хроническое тяжёлое заболевание, приводящее к инвалидизации, к формированию дефекта — это специфический термин, означающий последствия перенесённого психоза. Если пациенту поставили шизофрению, то постулируется, что никуда человек уже от этой болезни не денется, не вырвется из наших цепких психиатрических рук, да и чего там с ним заниматься, с ним и так всё понятно», — описывает Лебедев отношение врачей.
Проблема в том, что российских медиков, в том числе и психиатров, в принципе не учат общаться с пациентами. «У меня было одно занятие про общение. Я осваивал всё остальное на практике, уже работая врачом», — сетует Лебедев. Впрочем, в некоторых больницах всё-таки существуют программы для пациентов. Например, групповые встречи с психологом, на которых объясняют, как жить с конкретным диагнозом.
В 2015 году житель Нижнего Новгорода Олег Белов убил шестерых своих детей, беременную жену и собственную мать. В ходе следствия выяснилось, что он страдал шизофренией. Несмотря на это, судмедэкспертиза признала его вменяемым, а суд приговорил к пожизненному заключению.
Белов часто конфликтовал с женой. Она неоднократно жаловалась в полицию на хулиганские действия супруга, побои и угрозы убийством. Но органы не реагировали, и, как заключил Следственный комитет, их преступное бездействие стало одним из условий совершения массового убийства. На фоне этой новости депутат Госдумы Вадим Соловьёв заявил, что полиция недостаточно контролирует психически больных людей, и обратился в МВД и Минздрав с предложением создать специальную базу, которая помогала бы отслеживать их перемещения. Ведомства отказались.
В 2019 году уже само МВД обратилось к вице-премьеру Татьяне Голиковой с просьбой предоставить органам внутренних дел доступ к информации о пациентах психиатрических лечебниц. Заметим: закон позволяет запрашивать сведения, составляющие медицинскую тайну, только в рамках расследования уголовного дела.
Инициативу снова удалось отбить силами Российского общества психиатров и Института им. Бехтерева. Организации посчитали, что предложение МВД «избыточно, не соответствует заявленным целям, а также нормам Конституции РФ и действующего законодательства» и «стигматизирует лиц с психическими расстройствами», которые и так опасаются обращаться к врачам. Врачи отметили, что, вопреки распространённому мнению, доля преступлений, совершаемых людьми с психическими заболеваниями и расстройствами поведения, невелика и отражает не столько уровень заболеваемости психической патологией, сколько уровень криминализации общества в целом. В письме МВД упоминалось, что в 2018 году до суда дошло всего семь тысяч дел по таким преступлениям (0,76 % от общего числа дел).
«Эта инициатива МВД совершенно ужасна. Она показывает, что верхушка системы вообще не понимает ситуацию. Психически больные люди чаще становятся жертвами, а не преступниками, — объясняет Лебедев. — Идея схватить и посчитать тех, кто как-то отличается от большинства, противоречит позиции ВОЗ. Организация считает, что разработать законодательство, защищающее права людей с психическими расстройствами, — это один из ключевых вызовов системе охраны психического здоровья. Наше МВД продавливает противоположную линию: надо надавить на этих людей даже без оснований на это».
Но Лебедев соглашается с тем, что пациенты с шизофренией действительно бывают опасны: человек может навредить себе или напасть на других по бредовым мотивам. При этом риск будет минимальным, если пациент исправно принимает терапию и наблюдается у врача. Белов, убивший восемь членов своей семьи, не обращался к врачам с 2001 года, хотя болезнь у него проявлялась ещё в конце 1990-х.
Шизофрения действительно повышает риск совершения преступлений, по некоторым данным, в 4–6 раз. Но чаще всего это связано с сопутствующим приёмом наркотиков. Если исключить этот фактор, риск увеличивается лишь на пару процентов. Но исследования показывают, что людей с шизофренией воспринимают как непредсказуемых и опасных. Хотя, по данным Российского общества психиатров, люди с шизофренией чаще сами становятся жертвами преступлений.
Общественные представления сочетаются с самостигматизацией — чувством страха, стыда и вины из-за своей болезни. «Пациенты, учитывая личный опыт и госпитализации, считают ненормальным то, что с ними произошло. Поэтому самостигматизация поддерживается не только за счёт общественного мнения, но и за счёт собственно оценки и, конечно, отношения близких, — объясняет Лебедев. — Исследования говорят, что негативное отношение родственников к оказанию психологической помощи, к приёму поддерживающей терапии увеличивает риск госпитализации и негативного исхода. Когда важные для тебя люди говорят: „Перестань пить эти таблетки — ты от них дурной“, скорее всего, ты перестанешь». Но при этом люди с шизофренией часто зависят от своих семей, так как не могут сами покупать себе терапию. Поэтому родственникам необходимо объяснить, с чем они столкнулись, добавляет Лебедев.
Из-за стигматизации шизофрении в странах Востока всерьёз встал вопрос об отказе от этого термина как чрезмерно стигматизирующего.
Расстройство интеграции
Как учёные в XXI веке спорят о ребрендинге шизофрении
В 1930-е годы японские психиатры обратили внимание на учения Эмиля Крепелина о раннем слабоумии, а также заимствовали термин «болезнь расщеплённого сознания» — с коннотацией о том, что у больного катастрофически нарушены ментальные процессы, ослаблена воля, он неизлечим и не может функционировать как полноценный член общества. Это представление способствовало появлению евгенического закона 1940 года, который обязывал подвергать психически больных принудительной стерилизации.
Закон отменили в 1996 году, но шизофрения всё равно воспринималась как болезнь людей, стоящих низко в иерархии человеческих существ, буквально генетически приговорённых к несчастью, от которых надо держаться подальше. Чтобы преодолеть стигматизирующее влияние диагноза, в 2002 году японские психиатры ввели новый термин, менее фатальный для пациентов с точки зрения формулировки. Он переводится как «расстройство интеграции». До переименования только 7 % врачей прямо сообщали диагноз пациентам, после — 78 %.
На переименование также решились южнокорейские психиатры. Они заменили термин, который переводится как «расстройство расколотого ума», на термин «нарушение внутренней сонастроенности». В Гонконге с начала 2000-х годов вместо китайского перевода слова «шизофрения» стали применять понятие «дисфункция мышления и восприятия», на Тайване — «расстройство с нарушением функций мышления и восприятия». В Сингапуре официального переименования не произошло, но психиатры предпочитают использовать формулировку «нарушение мышления».
В Европе дебаты о переименовании пока продолжаются. В авангарде дискуссии — Джим ван Ос, глава департамента психиатрии и психологии медицинского центра Университета Маастрихта. Он предлагает отказаться от термина «шизофрения» с коннотацией безнадёжного хронического заболевания мозга и заменить его на «синдром психотического спектра» или «синдром аберрантного [отклоняющийся от нормального. — Прим. ред.] выделения важности». Он отмечал, что всем критериям шизофрении соответствуют лишь 30 % пациентов, переживающих психозы.
Учёные обсуждают переименование болезни не столько из-за стигматизирующего эффекта, сколько из-за неопределённости понятия. Сторонники ребрендинга делают упор на то, что слово «шизофрения» означает слишком большой спектр разных психотических симптомов. К примеру, в России в этот диагноз записывают буквально всё, что связано с галлюцинациями и бредом.
«Шизофрения — это зонтичный термин, который отражает совокупность достаточно отличающихся между собой состояний, которые похожи скорее описательно, чем по молекулярным основам и развитию, — объясняет Виктор Лебедев. — В психиатрической среде есть выражение „шизофренолог“. Так называют медиков, которые везде видят шизофрению. Например, их учат, что человек, переживший психоз, обязательно шизофреник. Но исследования это опровергают. Однократный психоз с шизофреническими симптомами может свидетельствовать, например, о биполярном аффективном или шизоаффективном расстройстве, отдельном маниакальном эпизоде, психотическом состоянии на фоне употребления психоактивных веществ».
Другими словами, современная медицина не может найти устойчивых границ между психотическими заболеваниями, а шизофрения — лишь спектр симптомов множества расстройств с разным течением и вариативным исходом.
Оппоненты такого подхода возражают, что отказ от названия — это борьба с последствиями проблемы, а её корень — страх общества перед психическим заболеванием. «Утверждать, что шизофрении не существует, — банальность, имеющая не больше смысла, чем утверждение, что не существует мигрени. <...> Треть заболевших сталкиваются с неблагоприятным исходом [потеря дееспособности и жизнь в психоневрологических интернатах. — Прим. ред.]. Изменение названия их состояния ничем им не поможет. Лучше просто общаться с ними более аккуратно», — считает глава департамента психиатрии Королевского госпиталя Эдинбурга Стивен М. Лори.
Лебедев считает, что нужно не переименовывать болезнь, а повышать общий уровень оказания психиатрической помощи, который сейчас в России катастрофически низок: «В Южной Корее и Японии очень развита психиатрическая служба. Поэтому их проблема — переименовать шизофрению, а наша — хоть как-то добраться до их уровня. Понятно, что у истории заболевания есть негативный флёр. Но я не знаю ни одной болезни, которую общество воспринимало бы с радостью: „Детский церебральный паралич — ох как здорово!“»
Несмотря на дискуссии, шизофрения входит в Международную классификацию болезней (МКБ-11), так что этот диагноз просуществует как минимум ближайшее десятилетие. «Пока о мозге знали мало, шизофренический психоз был чем-то вроде лихорадки — так называли любое повышение температуры. Но температура может подниматься и при бактериальной инфекции, и при вирусной, от аутоиммунного процесса, может быть реакцией на химические вещества. Так что сейчас термин „лихорадка“ в качестве диагноза не употребляют. Возможно, так же мы поменяем свой взгляд и на психические расстройства, потому что увидим, что они не то, чем кажутся», — рассуждает Лебедев.
Разговор с аватаром
Как шизофрению лечат методами прошлого века
Главным компонентом терапии при лечении шизофрении всё ещё остаются нейролептики, появившиеся более полувека назад. На смену галоперидолу с аминазином постепенно приходит новое поколение медикаментов с меньшим количеством побочных эффектов. Их называют атипичными. Они помогают справиться с психозом, но почти не облегчают депрессию и не тормозят снижение умственных способностей, хотя часто именно из-за этого человек теряет возможность жить самостоятельно.
Есть и другая проблема: нейролептики не снижают выработку дофамина, а просто делают рецепторы нечувствительным к нему. В результате рецепторы пролиферируют, то есть вместо „отключённых“ мозг наращивает новые, чтобы восполнить потерю. В результате чувствительность к нейролептикам со временем снижается, они теряют свою эффективность. Из-за этого нужно повышать дозу и увеличивать риск побочных эффектов. Полноценных альтернатив нейролептикам пока не существует, хотя отдельные медицинские кейсы показывают, что способ лечения шизофрении может лежать совершенно в другой плоскости. Например, пациент из Японии избавился от этой болезни после пересадки костного мозга, которая фактически перезагрузила его иммунную систему.
Чтобы облегчить течение болезни, наука ищет возможности прогнозировать её на ранних стадиях. Исследования показывают, что первые признаки шизофрении наблюдаются иногда за десять лет до начала психоза. Если начать лечить болезнь до проявления симптомов, пациенту удастся выиграть время и отложить её стремительное развитие.
За последние три десятилетия поколение исследований показало, что облегчить жизнь пациентам с шизофренией поможет психосоциальное вмешательство. Например, поддерживаемая занятость и образование, семейное психообразование и поддержка семьи, когнитивная коррекция с помощью когнитивно-поведенческой терапии и непрерывный уход. Другими словами, всё, что поможет человеку жить в обществе. Подобные программы уже действуют в Австралии, США и Канаде.
По мнению Лебедева, с пациентом и точечно с их родственниками должна работать бригада специалистов во главе с врачом-психиатром, который следит за фармакологическим лечением и отслеживает негативные эффекты. Параллельно психотерапевт помогает справиться с самостигматизацией, а соцработник — вернуться в общество, то есть найти работу, оформить льготы.
«В наших реалиях дай бог если психолог подключается, максимум — социальные работники в диспансерах. Психиатры часто относятся к своим пациентам так же, как государство и общество к людям. Депрессия? Никто ничего слышать не хочет. Шизофрения? Ставим клеймо, оформляем инвалидность и даём направление в медико-реабилитационное отделение. Всё. В России нет программ и институтов, которые помогли бы тебе вернуться к нормальной жизни, насколько это возможно. С пациентами, страдающими шизофренией, никто не хочет работать, потому что их боятся», — объясняет Лебедев.
Другая проблема российской психиатрии, по его мнению, — низкий уровень знаний в нейробиологии. «Спросите сто психиатров, что именно происходит с человеком, что они лечат, — может, вам кто-то скажет про дофаминовую гипотезу. Но в целом они даже до конца не понимают, что такое шизофрения. Врачи совсем не следят за развитием медицины. Для них выбор между чтением профессиональной литературы и условной закаткой огурцов на даче в пользу последнего — довольно очевидный. Это достаточно жёсткая позиция, но я не очень понимаю, почему мы должны нормально относиться к тому, что кто-то из-за незнания назначает терапию 20-30-летней давности».
В общей сложности собеседники мучали Николая семь лет. «Бывало, что я по несколько месяцев спал через сутки, потому что они непрерывно говорили. Один раз я общался с ними три дня без остановки», — делится Николай. По его словам, он до сих пор не чувствует, что у него шизофрения, ведь других симптомов — перепадов настроения, депрессии, бреда — у него нет.
Николай уже три года принимает лекарства, и в последний год голоса подобрели. Теперь они выходят на связь в основном перед сном, после пробуждения и изредка днём. «Они просят показать им фильмы. Недавно смотрели „Штрафбат“, им понравился. Даже поблагодарили», — делится Николай.
По словам Лебедева, голоса в голове — редкий симптом, который бывает не только при шизофрении, но, например, и у пациентов с деменцией. «Наша психика очень эгоцентрична, поэтому пациент становится центральным персонажем происходящего. Например, есть понятие манихейского бреда, когда человек становится полем битвы между силами добра и зла. Но это религиозный бред, который сейчас редко встречается. Сегодня под влиянием культуры людям чаще кажется, что за ними следят спецслужбы. В основном голоса комментируют действия человека, хвалят или ругают, а приказывают очень редко», — объясняет психиатр.
По опыту психиатров, больные страдают бредом преследования или воздействия: человеку кажется, что им управляют, и любое событие с этим связано. Пациенты считают, что за ними следят, против них плетут интриги и организуют заговоры, инопланетяне управляют ими с помощью лазерных лучей, радиации, «чёрной» энергии, колдовства, порчи и тому подобного. У пожилых людей чаще бывает бред ущерба, когда им кажется, что их хотят отравить, выжить из квартиры, испортить вещи.
Лебедев предполагает, что голоса в голове появляются из-за уменьшения способности лобных долей подавлять ненужные сигналы от других отделов мозга. «Например, моя пациентка едет в автобусе и видит вывески, но не читает их содержание вслух. Хотя в этот момент в её мозге всё равно задействуются области, которые отвечают за произношение, например височная кора. Поскольку лобная доля недостаточно хорошо справляется с подавлением ложных сигналов, в голове пациентки это превращается в голос, который „читает“ эти вывески», — объясняет Лебедев.
«Сейчас молчат, музыка играет. Наверно, слушают. Они как-то признались, что им за семь лет споры надоели. Хотят отдохнуть», — так, со смайликами, Николай описал своих собеседников сегодня.
Он живёт с родителями в деревне, не работает, так как нет подходящего дела, продолжает общаться с друзьями. Жена от него ушла через год после начала болезни, забрав ребёнка. Николай лишь изредка говорит с ним по телефону. Всё свободное время он лежит на кровати или сидит в интернете, иногда помогает отцу по хозяйству: «Вот, надеюсь, следующей весной поеду куда-нибудь. А так планов на жизнь нет, пока плыву по течению, смотрю, куда прибьёт».
Читайте во второй части нашего исследования: неудачи в «Тиндере», закрытые группы и чаты, самостигматизация, проблемы с либидо и другие особенности отношений в парах пациентов с шизофренией.
